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CONSENSO INFORMATO
DICHIARAZIONE del RICEVENTE

Io sottoscritto/a ________________________________
Nato/a a _________________________ il _______________
residente a ______________________________________
indirizzo _____________________________ cap _________
codice fiscale ________________________________________
telefono ______________________________________________
e-mail ________________________________________________

ho richiesto al Sig. Gianpiero Brusasco, Operatore Shiatsu Professionista iscritto al n. 99 del Registro Operatori Shiatsu della ‘Federazione Italiana Shiatsu insegnanti e operatori’ di poter ricevere un ciclo di lezioni o trattamenti Shiatsu e sono stato preventivamente informato di quanto segue:
– II trattamento Shiatsu e un trattamento di riequilibrio energetico, basato sulle tecniche e sulle teorie della filosofia orientale, volto al recupero ed al mantenimento del benessere psicofisico.
– II trattamento Shiatsu non è e e non può essere considerato in alcun modo terapeutico o sanitario in quanto l’operatore:
– Non considera, non tratta e non si pone come obiettivo la risoluzione di patologie e sintomi che sono di stretta pertinenza medico/sanitaria.
– Non considera il proprio intervento sostitutivo a quello del medico.
– Non fornisce al ricevente prescrizioni farmacologiche o terapeutiche.

Lo shiatsu è una libera professione regolamentata dalla legge 4/2013. 

Luogo e data, Firma del ricevente per consenso e accettazione _____________________________

Dichiarazione di consenso al trattamento dei dati personali
Esprimo inoltre il consenso al trattamento dei dati personali, secondo quanta stabilito dalla legge 31/12/96 n.675, ai fini della gestione amministrativa, fiscale ed organizzativa del suddetto ciclo di lezioni o trattamenti Shiatsu. E’ esplicitamente escluso qualsivoglia trattamento commerciale dei dati personali. E’ esplicitamente escIusa la raccolta di qualsivoglia dato sensibile. L’informativa sulla privacy e sui diritti dell’interessato può essere consultata all’indirizzo internet: gbshiatsu.wordpress.com/disclaimer-privacy/
Luogo e data, Firma del ricevente per consenso e accettazione ——————————————————-

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